Imię i nazwisko:

Adres do korespondencji:

Adres e-mail:

DANE DOTYCZĄCEUMOWY SPRZEDAŻY

Numer zamówienia:

Data zawarcia umowy sprzedaży:

Nr faktury VAT/paragonu i data wystawienia (fakultatywnie) lub inny dowód zakupu:

OZNACZENIE REKLAMOWANEGO TOWARU

Opis towaru (np. rodzaj, model – symbol):

Cena towaru:

OKREŚLENIE WADY

Opis wady

Data stwierdzenia wady:

ŻĄDANIE KLIENTA (proszę wskazać właściwe)

A

Nieodpłatna naprawa towaru (usunięcie wady)

B

Nieodpłatana wymiana towaru na nowy

C

Obniżenie ceny towaru

Kwota obniżenia ceny:

D

Odstąpienie od umowy i żądanie zwrotu pieniędzy (Klient nie może odstąpić od umowy, jeżeli wada jest nieistotna)

ZWROT PIENIĘDZY (dotyczy jedynie żądania obniżenia ceny towaru albo odstąpienia od umowy i żądania zwrotu pieniędzy)

Nazwa banku i numer rachunku bankowego Klienta:

Inny sposób zwrotu pieniędzy:

INNE UWAGI KLIENA

DATA, MIEJSCOWOŚĆ I PODPIS KLIENTA

Miejscowość, data:

Podpis Klienta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)